Здраве

Гръбначно-мускулна атрофия, диагностициране и анализ

Спиналната мускулна атрофия (SMA) е автозомно-рецесивно заболяване, което причинява намалена преживяемост на клетките на предните рога в гръбначния мозък (долни моторни неврони), които инервират волевите мускули. Това води до прогресивна мускулна атрофия и слабост. С напредването на наученото за SMA става ясно, че моторните неврони не са единствената засегната част от тялото и че SMA всъщност може да е многосистемно заболяване. SMA традиционно се класифицира по възраст на поява и тежест. Класификацията по максимална двигателна функция (неседящи, седящи и ходещи) може да корелира по-добре с нуждите от клинични грижи, отколкото традиционните класификации (тип I, тип II и тип III). С наличните 2 нови лечения и трето в процес на клинични изпитвания, пейзажът на SMA се променя бързо.

Разпространение

SMA е едно от най-често срещаните рецесивно унаследявани заболявания (на второ място след кистозната фиброза) и се среща при около 1:10 000 раждания. Приблизително 1:40 души са генетични носители на СМА тип I. До появата на лечение SMA тип I е водещата наследствена причина за детска смъртност.

Генетика

SMA е автозомно-рецесивно заболяване, причинено от хомозиготна делеция или мутация на екзон 7 на гена за оцеляване на моторния неврон 1 (SMN1). Децата със SMA имат и ген SMN2, който може частично да компенсира дефицита в SMN1; децата с повече копия на SMN2 имат по-лек клиничен фенотип. Изглежда, че броят на копията на гена SMN2 контролира тежестта на SMA чрез сложен механизъм, който позволява известно производство на протеин на оцеляващия моторен неврон от дефектния ген SMN2. Белтъчният комплекс SMN изглежда участва в биогенезата на специфични рибонуклеопротеини, които контролират регулирането на генната транскрипция. За повече подробности, моля, вижте Генетика на спиналната мускулна атрофия.

Прогноза

През последните няколко години се използват 3 одобрени от FDA лечения за лица със SMA – нузинерсен (Spinraza), рисдаплам (Evrysdi) и онасемоген абепарвовек-ксиои (Zolgensma). Всяко от тях има своите плюсове и минуси; за никое от тях няма дългосрочни данни, така че решението кое да се използва може да бъде трудно. Преди тези лечения да станат достъпни, прогнозата е била различна и е зависела от подтипа на SMA. Повечето деца със СМА тип I, които не са получавали вентилационна подкрепа или лечение, са умирали в ранна детска възраст. Семействата на деца със СМА тип I все по-често избираха вентилацията (инвазивна или неинвазивна) като палиативно лечение. Вентилацията води до удължаване на преживяемостта, но повечето деца със СМА тип I се поддават на дихателна недостатъчност в условията на инфекция преди края на втората си година.

Индивидите със СМА тип II и тип III могат да имат нормална продължителност на живота, но да изпитат значителна инвалидност и респираторни или други усложнения. Изпреварващите грижи, които включват внимателно внимание към дихателните, хранителните и ортопедичните проблеми, могат значително да удължат преживяемостта.

Наличието на лечения, като nusinersen, risdaplam и onasemnogene abeparvovec-xioi (описани в раздела „Лечение“ по-долу), значително промени естествената история и прогресията на СМА, особено когато лечението е започнато рано. Въпреки че все още не са налични дългосрочни данни за период от десет или повече години, в много случаи бебета, които не биха доживели до 2-годишна възраст, преживяват по-дълго и поддържат относително добро здраве.

Роли на медицинския дом

В оптималния случай грижите за децата със СМА трябва да се осъществяват в мултидисциплинарна клиника. Ако няма такава, от съществено значение е медицинският дом да помага на семействата да организират специализирани грижи, да следи за промени във функциите, да разбира текущото лечение на острите заболявания и да се застъпва през целия живот на детето. Децата със СМА се нуждаят от наблюдение на адекватността на дишането (в будно състояние и по време на сън), стомашно-чревния тракт/хранителния баланс, състоянието на опорно-двигателния апарат, денталната хигиена и индивидуалното и семейното функциониране.

Диагностични критерии

Диагнозата се поставя чрез генетично изследване за обща делеция на екзон 7 на гена SMN1 при деца с подходящи клинични характеристики. Това изследване е евтино и леснодостъпно; лабораториите, които го предлагат, могат да бъдат намерени на адрес Testing for SMA (Genetic Testing Registry).

Определянето на броя на копията на гена SMN2 помага за прогнозата и е стандартна характеристика на генетичното изследване за SMA. Въпреки че при повечето пациенти се наблюдава често срещаната делеция на екзон 7, при около 5 % от децата, при които се наблюдава СМА, генетичните изследвания са отрицателни поради наличие на делеция на един алел и точкова мутация на другия. Клиничното подозрение, по-подробното изследване на гените и електромиографията (ЕМГ) играят важна роля в диагностицирането в тези случаи.

Диференциална диагноза

SMA обикновено се идентифицира лесно по клинични признаци и се потвърждава чрез генетично изследване, а в някои държави вече може да се идентифицира чрез скрининг на новородените. По-долу са описани диференциалните диагнози при дете с новопоявила се прогресивна мускулна слабост.

Ботулизмът при кърмачетата се среща при деца на възраст до 12 месеца. Симптомите започват със запек при нормално преди това бебе и са последвани от намалена мимика, лошо преглъщане, слаб плач и намалени движения. С течение на времето протичането е по-остро, отколкото при СМА. Диагнозата се поставя чрез разпознаване на клиничните характеристики и доказване на ботулинов токсин в изпражненията на бебето. ЕМГ може да помогне за изключване на други диагнози.

Невропатиите представляват широк спектър от синдроми с различно времетраене. Обикновено се засягат сетивни нерви. Фамилната анамнеза често е положителна (напр. болест на Шарко-Мари-Тоот или наследствена моторно-сензорна невропатия). Придобитите полиневропатии, като синдрома на Гилен-Баре, имат бързо начало в рамките на няколко дни до една седмица. Те се срещат изключително рядко при деца на възраст под 2 години. Диагнозата се потвърждава чрез ЕМГ и/или тестове, показващи повишен протеин в гръбначно-мозъчната течност (ГМТ).

Метаболитната миопатия (напр. митохондриална миопатия, болест на Помпе) се среща много по-рядко от СМА, но ранните ѝ прояви могат да бъдат клинично сходни. Бебетата с болестта на Помпе имат тежка прогресивна сърдечна дисфункция, която не се наблюдава при SMA.

Мускулната дистрофия на Дюшен се среща само при момчета. При това заболяване телцата са големи, креатинкиназата (CK) е изключително висока и често е налице забавяне на развитието. Диагностицира се чрез генетично изследване за мутации в гена на ДМД.

Х-свързаната СМА и СМА с респираторен дистрес (СМАРД) могат да изглеждат клинично подобни на СМА, но имат различна генетична етиология и поради това понастоящем не подлежат на лечение. SMARD1 се проявява като дистална (а не проксимална) мускулна слабост, с деформации на стъпалата, както и с дихателна недостатъчност, която често настъпва внезапно. Това състояние се дължи на мутации в гена IGHMBP2 на хромозома 11q13.3, който кодира имуноглобулиновия микросвързващ протеин 2. [Kaindl: 2008] Бебетата с Х-свързана СМА могат да имат фамилна анамнеза, показваща Х-свързано унаследяване, и да имат отрицателни резултати от изследването на SMN1. Все по-голям брой нови гени се свързват с тези фенотипи и подозренията трябва да подтикнат към насочване към подспециализирана клиника за оценка.

Вродената миопатия се проявява с непрогресираща слабост и се диагностицира чрез генетично изследване и/или мускулна биопсия.

Анамнеза и преглед

Обърнете внимание, че описаните по-долу характеристики на анамнезата и прегледа се срещат при деца, които не са били лекувани с нузинерсен или онасемоноген абепарвовек-ксиои. Тъй като не са налични дългосрочни данни при деца, които са били лекувани, те трябва да бъдат проследявани в специализирана невромускулна клиника.

Ранното разпознаване на слабостта е от решаващо значение за първоначалната оценка. Оценката на слабостта може да бъде трудна при малките деца, но внимателното проследяване на функционалните способности позволява добра оценка на силата. Видеоклипове на деца със и без слабост са достъпни в Организацията за детска мускулна слабост и могат да бъдат полезни за идентифициране на едва доловимата слабост.

Лечение и менажиране

Препоръки и предупреждения за лечение и управление

Налични са нови специфични лечения за SMA
Nusinersen (Spinraza) вече е одобрен от FDA за лица с всички видове SMA. Съществуват нови данни, но дългосрочните резултати не са известни. Като цяло нузинерсен се понася добре. Съществуват данни от клас III, че при бебета с хомозиготни мутации/делеции на SMN1 се наблюдава подобрена преживяемост без вентилация на 24-месечна възраст. И накрая, има данни, че при деца на възраст 2-12 години, диагностицирани след 6-месечна възраст (пациенти със SMA тип II), нузинерсен води до по-голямо подобрение на двигателната функция след 15-месечно лечение.

Nusinersen е изключително скъп и има много неравенства между децата без застраховка и децата с различни видове застраховки. Той трябва да се прилага чрез лумбална пункция и са необходими контролирана среда и седация. Nusinersen се прилага чрез 4 зареждащи дози (първите 3 на интервал от 14 дни, а четвъртата – 30 дни след третата доза) и след това по 1 доза на всеки 4 месеца за неопределено време.

Управлението на бременността по време на посещенията в болница подобрява резултатите
Управлението на очакването включва засилено управление на храненето и внимание към състоянието на дишането преди и след операцията и по време на острите болнични посещения. Временното захранване с назогастрални или назоджюнални сонди или с периферно или пълно родителско хранене може да бъде полезно.

Писмените планове за грижи улесняват спешната помощ
Посещенията в спешното отделение за семействата на деца със СМА са предизвикателство поради необходимостта семействата да опишат подробно историята и предпочитанията си, както и причината за посещението си. Плановете за действие в случай на дихателна недостатъчност трябва да се изготвят и преразглеждат при посещенията в дома за неспешна медицинска помощ. Осигурете на семействата документация, така че желанията им за реанимация да могат да бъдат споделяни с други лекари.

Ранното следоперативно амбиентиране помага за поддържане на силата
Необходимото бездействие след голяма операция (напр. при сколиоза или изкълчване на тазобедрена става) може да ускори загубата на амбивалентност. Ранното възстановяване на амбулацията в тези случаи може да помогне значително за поддържане на силата.

Related posts

Множествена склероза, симптоми и лечение

admin

Всичко, което трябва да знаете за диабета

admin

Какво е усещането да имаш COVID-19 и кога трябва да потърся помощ?

admin

Диастолично кръвно налягане: Колко ниско е твърде ниско?

admin

Leave a Comment